КАРИ СЮРЬЯНЕН1,2, МАТТИ ЭСКЕЛИНЕН3, АНТС ПЕТСАЛУ4, ТООМАС СИЛЛАКИВИ4, ПЕНТТИ СИППОНЕН5, МАТТИ ХЯРКЁНЕН1, ЛЕА ПАЛОХЕЙМО6, МИННА МЯКИ6, ТАПАНИ ТИУСАНЕН6, ОСМО СУОВАНИЕМИ1,6, ФРАНЧЕСКО ДИМАРИО7 и ЧЖУ ПИН ФАНЬ8

1Отдел клинических исследований, «Биохит Ойй», Хельсинки, Финляндия;

2Научно-исследовательский центр молекулярной онкологии, Онкологическая больница Барретус, Барретус, Бразилия; 3Отделение хирургии, Университетская больница Куопио, Куопио, Финляндия;

4Отделение хирургии, Университет Тарту, Тарту, Эстония;

5«Патолаб Ой», Эспо, Финляндия;

6Отдел исследований и разработок, «Биохит Ойй», Хельсинки, Финляндия;

7Отдел клинической и экспериментальной медицины, Университет Пармы, Парма, Италия;

8Медицинская школа при Университете Шанхай-Цзяотун, Шанхайский институт болезней органов пищеварения, Шанхай, КНР

 

Краткий обзор. Общие сведения/Цель исследования: Определенные клинические условия серьезно затрудняют диагностическую точность распространенных исследований на Helicobacter pylori (Hp), анализ мочевины в выдыхаемом воздухе 13C (urea breath test – UBT) и исследования стула на антитела (stool antigen test – SAT). Настоящая работа представляет собой критический обзор потенциальных ограничений UBT и SAT и описывает подход, направленный на их избегание. Недостатки исследований на Hp: Ложноотрицательные результаты чаще всего бывают обусловлены низкой бактериальной нагрузкой в желудке вследствие: i) применения блокатора протонного насоса; ii) приема антибиотиков; iii) наличия атрофического гастрита и гипокислотного состояния желудка; iv) язвенной болезни с кровотечением; v) рака желудка (gastric cancer – GC) и vi) лимфомы лимфоидной ткани слизистых оболочек. UBT также дает ложноположительные результаты, когда синтезирующие уреазу виды бактерий, кроме Hp, поселяются в желудке, не содержащем кислоты. Важно отметить, что ни UBT, ни SAT не способны диагностировать атрофический гастрит, таким образом пропуская пациентов с самым высоким риском GC. GastroPanel® (Biohit Oyj, Финляндия) обходит эти недостатки за счет серологического теста, состоящего из панели специфических для желудка биомаркеров: пепсиногена I, пепсиногена II, гастрина-17 и антител к Hp. GastroPanel® — это инструмент для неинвазивного обследования i) пациентов с расстройствами пищеварения для исключения или диагностики Нр или атрофического гастрита, также раскрывающий статус выработки желудочной кислоты; ii) для скрининга лиц без симптомов, которые подвержены риску GC; и iii) для комплексной диагностики инфекции Нр. Приложение GastroSoft® интегрирует профиль биомаркера с медицинскими данными пациента, точно классифицируя профили биомаркера в восьми диагностических категориях. Заключение: Учитывая, что Hp является единственным наиболее важным фактором риска GC, неинвазивная диагностика и скрининг Hp должны основываться на более точном и комплексном тестировании, чем только UBT или SAT. GastroPanel® и является таким исследованием, полностью лишенным известных серьезных недостатков UBT и SAT.

 

Эта статья находится в свободном доступе в интернете.

Получатель корреспонденции: Профессор Кари Сюрьянен, врач, кандидат медицинских наук, FIAC; отдел клинических исследований, «Биохит Ойй», Лайппатие, 1, FIN-00880 Хельсинки, Финляндия. Тел.: +358 405566810, электронная почта: kasyrja@netti.fi

Ключевые слова: Helicobacter pylori, диагностика, дыхательный тест с 13С-меченной мочевиной, исследование стула на антитела, диагностические ошибки, ложноотрицательный, ложноположительный, ограничения, панель биомаркеров сыворотки, GastroPanel®, пепсиноген I, пепсиноген II, гастрин-17, GastroSoft®, рак желудка, риск, атрофический гастрит, выработка кислоты, обзор.

Понимание важной роли инфекции Helicobacter pylori (Hp) в патогенезе рака желудка (GC) и язвенной болезни постепенно усиливалось с момента открытия этой бактерии в 1984 году Маршаллом и Уорреном (1). По современным представлениям, GC развивается у лиц с Нр-инфекцией вследствие предшествующих поражений непрерывно нарастающей степени тяжести от неатрофического Нр-ассоциированного гастрита до легкого, умеренного и тяжелого атрофического гастрита (atrophic gastritis – AG), сопровождающегося кишечной метаплазией (intestinal metaplasia – IM) и дисплазией. Эта последовательность событий известна как каскад Correa и, согласно оценкам, присутствует примерно в 50 % случаев GC, в частности при кишечном типе (2-4).

Параллельно с углублением понимания патогенетических механизмов, в течение последних десятилетий также произошли значительные сдвиги в лечении инфекции Hp. По большей части эти сдвиги можно отнести на счет Европейской группы по исследованию бактерии Helicobacter, которая в 1996 году в Маастрихте предприняла свою первую попытку собрать профильных экспертов в этой области для рассмотрения и обсуждения соответствующих клинических данных и разработать рекомендации по клиническому ведению и диагностике инфекции Hp (5). С тех пор эти Маастрихтские конференции повторяются каждые 4-5 лет, после каждой из которых следует Консенсусный доклад, последним из которых (2017) является пятый (6). Попытки стандартизировать диагностику и лечение Нр-инфекций в рамках стран привели также к разработке ряда национальных руководящих принципов (7, 8). Во всех этих отчетах значительное внимание уделялось различным диагностическим методам, доступным для обнаружения Hp, включая также всесторонний обзор преимуществ и ограничений каждого метода и их полезности в различных условиях (6-10).

Как это часто бывает в повседневной практике, существует общая тенденция к игнорированию ограничений распространенных исследований на Hp, хотя их недостаток четко обсуждался во всех Европейских Консенсусных докладах с 1996 года (5, 6, 9, 10). Это относится и к двум наиболее популярным исследованиям на Нр: дыхательному тесту с 13С-меченной мочевиной (UBT) и исследованию стула на антитела (SAT), о котором Барри Маршалл, который открыл Нр вместе с Робином Уорреном (1), сделал своевременное предупреждение еще около 20 лет назад (11). Исходя из обширных литературных данных, накопленных за последние два десятилетия, нет никаких сомнений в том, что определенные клинические условия сильно снижают диагностическую ценность этих двух тестов на Hp, а ложноотрицательные (до 40%) и ложноположительные результаты (UBT) не являются редкостью в обоих случаях (12, 13).

Настоящее сообщение имеет двойную цель: i) оно является критическим обзором известных ограничений UBT и SAT в диагностике инфекции Hp; и ii) знакомит читателя с новым подходом к тому, как этих недостатков UBT и SAT можно избежать в клинической практике.

UBT

Тест UBT основан на способности Нр расщеплять мочевину до углекислого газа, который затем всасывается из желудка и выводится с дыханием (5-10). Для проведения UBT пациенты глотают капсулу, содержащую мочевину, изготовленную из изотопа углерода (13C). Если Hp присутствует в желудке, мочевина превращается в углекислый газ. Отбирают образцы выдыхаемого воздуха и в выдыхаемом углекислом газе измеряют содержание 13С. Если в выдыхаемом воздухе обнаружен изотоп, это означает, что Hp присутствует в желудке. Сигнал 13C в выдыхаемом воздухе в основном напрямую зависит от уровня активности уреазы в желудочном соке, т.е. от бактериальной нагрузки Hp.

Как в недавнем национальном, так и в Европейском Консенсусном отчете были представлены данные о полезности UBT в конкретных диагностических условиях (5, 6). Применение и ограничения UBT основательно обсуждались на итальянской конференции в Болонье (февраль 2015 года), где в основе рекомендаций лежали лучшие современные данные, помогающие врачам лечить инфекцию Hp в Италии. Руководящие принципы были одобрены Итальянским обществом гастроэнтерологии и Итальянским обществом пищеварительной эндоскопии (8). Эти же темы также рассматривались на последней Маастрихтской консенсусной конференции (6).

В итальянском Консенсусном докладе говорится, что «…несколько метаанализов подтверждают, что UBT является лучшим исследованием для неинвазивной диагностики Hp с чувствительностью 96% и специфичностью 93%» (8). Однако при ближайшем рассмотрении оказывается, что это утверждение относится только к одному метаанализу (13), который включал только кросс-секционные исследования, оценивающие диагностическую точность UBT у взрослых пациентов с симптомами расстройств пищеварения, что делает метаанализ весьма необъективным. Таким образом, из 1380 исследований, найденных в литературных источниках, только 23 соответствовали критериям отбора авторов (13). Мета-анализ был связан со значительной статистической неоднородностью, которая оставалась необъясненной после анализа подгрупп. Включенные исследования также имели некоторый риск системной ошибки. Авторы пришли к выводу, что UBT обладает высокой диагностической точностью для выявления Hp-инфекции у пациентов с расстройствами пищеварения. Однако они признают, что достоверность их метааналитических оценок ограничена значительной неоднородностью между исследованиями (13).

Ложноотрицательные результаты. UBT имеет серьезные ограничения, связанные с особыми ситуациями, в которых результаты испытаний следует интерпретировать с осторожностью (5-13). Есть убедительные доказательства того, что недавнее (в течение 2 недель) применение блокатора протонного насоса (proton pump inhibitor – PPI) или антимикробных препаратов (в течение 4 недель) может привести к снижению бактериальной нагрузки на желудок, провоцируя ложноотрицательные результаты (14-16). Желудочное кровотечение может также снижать чувствительность как UBT, так и SAT (14, 15). Данные систематического обзора предполагали повторение диагностических исследований у пациентов с кровоточащей язвой по крайней мере через 4 недели в случае отрицательного результата UBT (17). У пациентов с предраковыми состояниями (например, AG,  IM) или GC, а также у пациентов с резекцией желудка диагностические исследования могут иметь более низкую точность (3, 17).

Те же ограничения, которые признавались в итальянском Консенсусном докладе (8), также подчеркиваются в качестве ограничений для тестов UBT и SAT и в последнем маастрихтском Консенсусном докладе (6). Было четко установлено, что значительное снижение Нр-нагрузки желудка возникает при следующих состояниях: i) прием антимикробных препаратов, ii) прием антисекреторных препаратов (PPI), iii) при кровоточащих язвах. Важно отметить, что бактериальная нагрузка может быть постоянно низкой при предраковых и злокачественных поражениях, включая i) AG, ii) IM или iii) лимфому лимфоидной ткани слизистых оболочек (mucosal-associated lymphatic tissue – MALT) (18, 19).

Прием PPI. В нескольких исследованиях было показано, что при повышении рН желудка прием PPI приводит к локальным изменениям желудочной среды и Нр-нагрузки в желудке (14). Поскольку PPI обладают антимикробными свойствами, при возникновении в желудке щелочной и неблагоприятной для роста Hp среды, бактериальная нагрузка снижается, особенно в антральном отделе, что легко приводит к ложноотрицательным результатам UBT, в отличие от серологии (антитела IgG или IgA к Hp), которая остается без изменений у тех, кто принимает PPI. Большинство этих исследований у пациентов, принимающих PPI, проводились посредством UBT и показали 10-40% ложноотрицательных результатов (14, 20). В дополнение к лечению PPI (14-16), Н2-блокаторы также могут провоцировать ложноотрицательные результаты UBT, хотя и в меньшей степени, чем лечение PPI (12, 21).

Противомикробные препараты. Имеются данные о том, что локальная Hp-нагрузка в желудке будет снижаться при приеме антимикробных препаратов, что приведет к потенциально ложноотрицательным результатам UBT, как это четко указывалось в Консенсусных отчетах (5, 8, 14-16, 22, 23). Так, Перри и соавт. (22) выполнили UBT у 41 пациента, инфицированного Hp, до и через 1 день после терапии амоксициллином (2,5 г). Они показали, что даже короткий курс антибиотиков, специфичных для Hp, может привести к ложноотрицательному результату UBT (22). Авторы пришли к выводу, что ложноотрицательные результаты вероятны даже после 1 дня терапии бактерицидными или даже антисекреторными (PPI) препаратами. В другом недавнем исследовании Лёнг и соавт. изучили последовательные изменения результатов UBT у 35 госпитализированных пациентов, которым проводилась антибактериальная терапия на фоне легочных или мочевых инфекций (23), в рамках которой большинство пациентов (91%) получало один антибиотик (группа пенициллина или цефалоспорина). Последовательные UBT выполняли в течение 24 часов с момента начала приема антибиотиков, а также через 1 и 6 недель после начала терапии. Результаты показали, что одна треть инфицированных Нр лиц имела преходящие ложноотрицательные результаты UBT во время лечения, хотя полное удаление Нр-инфекции при регулярном приеме антибиотиков наблюдалось очень редко (23).

Кровоточащая язва. Что касается точности UBT в случае кровоточащих язв, то эта тема была недавно подвергнута всестороннему метаанализу (17). Было высказано предположение, что распространенность Нр при язвенной болезни с кровотечением ниже, чем у пациентов с неосложненными язвами. В систематическом обзоре исследований, оценивающих распространенность инфекции Hp у пациентов с язвенной болезнью с кровотечением, в который вошла 71 статья и 8496 обследованных пациентов, тест UBT был достоверным только при отсрочке по меньшей мере до 4 недель после эпизода язвенной болезни с кровотечением (17, 24, 25).

Предшественники рака: AG и нейтральная желудочная среда. AG — это еще одно клиническое состояние, связанное со значительной долей ложноотрицательных результатов UBT, особенно у пациентов с AG с хронически гипокислой или нейтральной желудочной средой. Эта тема была подробно изучена Кокколой и соавт. (19, 26, 27). В первом исследовании пациенты с атрофическим гастритом тела желудка (atrophic corpus gastritis – AGC) и повышенным уровнем антител к Hp, но с Hp-отрицательным UBT и гистологией, были случайным образом распределены в группы эрадикационной терапии и последующего наблюдения (19). Уровень антител к Hp достоверно снизился у 6/7 пациентов в группе эрадикационной терапии, в то время как в контрольной группе уровень антител снизился только у 1/8 пациентов. Таким образом, у пациентов с AGC положительная серология Hp может указывать на персистентную инфекцию, несмотря на отрицательный UBT и гистологию.

В другом исследовании эти авторы провели прямое сравнение UBT, серологии и гистологии Нр у 50 пациентов мужского пола с гистологически подтвержденным AGC (26). Результаты показали следующее: Нр была выявлена у 15 (30%) пациентов при гистологическом исследовании и у 14 (28%) при UBT, тогда как повышенный уровень антител к Нр в сыворотке крови был обнаружен у 41 (82%) пациента (Р<0,0001). В целом, инфекция Hp была сопряжена с AGC у 84% пациентов. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с AG и IM распространенность инфекции Hp останется недооцененной, если полагаться только на UBT (26).

Аналогичные выводы были сделаны в другом недавнем исследовании Ланера и соавт. (28), которые обследовали 27 пациентов с AGC с использованием UBT и SAT, чтобы определить, превысит ли диагностическая мощность определения Hp на фоне AGC при проведении этих двух исследований по сравнению с проведением только гистологического исследования. Результаты показали, что у пациентов с AGC ни UBT, ни SAT не давали никаких дополнительных полезных данных об Нр-инфекции, а для определения Нр-статуса пациентов потребовалось сочетание гистологического и серологического исследований (28). Но при этом при достаточно длительном последующем наблюдении антитела к Hp спонтанно исчезали в течение 10 лет почти у четверти пациентов с прогрессирующим AGC. Такое исчезновение антител к Hp сопровождается лишь незначительным улучшением или отсутствием улучшения состояния слизистой оболочки желудка (27). Таким образом, исследование на Нр может давать отрицательный результат при AGC вследствие i) исчезновения Нр при затяжном течении заболевания (27, 28), либо ii) того, что AGC вызывается аутоиммунным заболеванием, а не Нр (2, 4).

MALT-лимфома. MALT-лимфома является еще одним специфическим состоянием, приписываемым инфекции Hp (6, 8), но известно, что она сопряжена с низкой бактериальной нагрузкой, что дает возможность ложноотрицательного результата UBT (5, 6, 8-10). Поскольку MALT-лимфома желудка является редким заболеванием, было опубликовано мало исследований, сравнивающих точность диагностических исследований у таких пациентов, и лишь ограниченное число исследований было подвергнуто сравнению (18). В одном из этих немногих исследований на основании сравнения результатов гистологии, серологии, полимеразной цепной реакции и культуры приняли участие в общей сложности 90 пациентов со слабо выраженной MALT-лимфомой желудка. Гистология (97,5%) и серология (95,0%) были двумя наиболее чувствительными исследованиями, намного превосходящими другие исследования на Hp (18).

Хотя пациенты с MALT-лимфомой желудка без Нр менее восприимчивы к эрадикационной терапии Нр, часть случаев с Нр с ложноотрицательными результатами потенциально излечима только при эрадикационной терапии Нр. Хотя обоснование этого вывода не вполне понятно, есть подозрение, что некоторые Hp-отрицательные MALT-лимфомы показывают ложноотрицательные результаты из-за неоднородного распределения микроорганизма в слизистой оболочке и из-за ограниченного отбора образцов ткани на биопсии (29, 30). В отличие от серологии, UBT может давать ложноотрицательные результаты, если он выполняется после проведения Hp- и уреазо-супрессивной терапии, такой как PPI и антибиотики (30).

Ложноположительные результаты. Помимо ложноотрицательных результатов, UBT также дает ложноположительные результаты, которым в течение последних 10 лет было уделено больше внимания (28, 30-33). Такие ложноположительные результаты могут проявляться у пациентов с нейтральной желудочной средой (из-за AG или длительного приема PPI), в частности, из-за частой колонизации уреаза-положительных видов бактерий (32, 33) или дрожжеподобных организмов (28).

Такая возможность получения ложноположительных результатов UBT стала известна еще в конце 1990-х годов, когда Нобелевский лауреат 2005 года Барри Маршалл описал, что ложноположительные результаты UBT регистрировались у пациентов с гастрэктомией, что было главным образом связано с присутствием уреаза-положительных бактерий, отличных от Hp (11). В докладе Мишо и соавт. UBT был положительным, а уреаза-положительные бактерии, кроме Hp, были обнаружены в желудочном соке у детей с гипохлоридной средой из-за приема PPI (34). В целом, чрезмерное развитие микрофлоры желудка, даже с бактериальными и грибковыми безоарами — обычное явление при нейтральной желудочной среде (28). В конце 1990-х годов было доказано, что количество микробов в слизистой оболочке желудка сопоставимо с количеством микробов в желудочном соке (35), и эти бактерии, не относящиеся к Нр, также попадают в слизь и даже тесно контактируют с эпителием желудка, подобно Нр (36-38).

В своем исследовании Гурбуз и соавт. сравнивали UBT с гистологией и уреазным экспресс-тестом. В ходе гистологического исследования были выявлены плотные дрожжеподобные микроорганизмы в биоптатах всех пациентов с ложноположительными результатами UBT. Авторы пришли к выводу, что колонизация слизистой оболочки желудка дрожжеподобными микроорганизмами с уреазной активностью может объяснять высокую частоту ложноположительных результатов UBT (31). Брэнди и соавт. оценивали наличие уреаза-положительных бактерий, отличных от Нр, в желудочном соке и слизистой оболочке у 25 пациентов с гипохлоридной средой и 10 пациентов из контрольной группы. Были получены убедительные доказательства в пользу того, что у шести пациентов с гипохлоридной средой было 10 штаммов уреаза-положительных бактерий, отличных от Нр, среди которых Staphylococcus capitis urealiticum проявляла наиболее сильную уреазную активность (32).

В другом исследовании UBT дал ложноположительные результаты у 4/102 пациентов, что было вызвано присутствием уреаза-положительных бактерий в полости рта и желудке (33). Всего в полости рта или желудка было выявлено пять видов бактерий с уреазной активностью (Proteus mirabilis, Citrobacter freundii, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae и Staphylococcus aureus).

SAT

Тесты SAT — это неинвазивные диагностические исследования на инфекцию Hp. Существуют два типа тестов SAT: один основан на иммуноферментном анализе, а другой — на иммунохроматографии (9, 10). Для выполнения SAT не требуются дорогостоящие химические препараты или специальное оборудование, что делает их более дешевыми в сравнении с UBT. Во многих методических руководствах подчеркивается, что SAT на основе иммуноферментного анализа с использованием моноклональных антител полезны в первичной диагностике, а также при оценке результатов эрадикационной терапии Hp (5, 6, 8). Иммунохроматографические тесты не требуют специального оборудования и, следовательно, подходят также для выполнения в условиях низких ресурсов (5, 6). Точность тестов SAT снижается, если образцы кала не сформированы или жидкие по структуре, потому что в таких образцах Hp-специфические антигены разбавлены. Температура окружающей среды и интервал между взятием и анализом проб также влияют на результаты SAT (5-10).

В большинстве случаев, описанных выше в отношении UBT, те же потенциальные источники ошибок также применимы и к SAT (5, 6, 9, 10, 39, 40). Те же самые характерные причины, т.е. низкая бактериальная нагрузка в желудке, или недавний прием PPI (в течение 2 недель) или антимикробных препаратов (в течение 4 недель), также способствуют получению ложноотрицательных результатов SAT (14-16). Точно так же кровотечение может снижать чувствительность SAT (14, 15). Данные систематического обзора свидетельствуют о необходимости повторного выполнения SAT (по крайней мере через 4 недели) у пациентов с кровоточащей язвой в случае отрицательного результата (17). У пациентов с AG, IM, GC или резекцией желудка SAT может иметь более низкую точность (17).

Недостатков UBT и SAT можно избежать с помощью панели сывороточных биомаркеров

Недостатков тестов UBT и SAT можно избежать, если применять серологический анализ, основанный на одновременном анализе нескольких специфичных для желудка сывороточных биомаркеров. Финская биотехнологическая компания «Биохит Ойй» (Хельсинки, Финляндия) разработала и валидизировала тест с четырьмя желудочными биомаркерами, а именно GastroPanel® (41, 42). В дополнение к серологическому анализу на Hp, GastroPanel® также измеряет несколько различных биологических параметров, включая независимые биомаркеры i) выработки желудочной кислоты, ii) внутрижелудочной кислотности, iii) активности воспаления и iv) обнаружения AG. Все маркеры играют ключевую роль в физиологии желудка, таким образом отражая здоровье или болезнь слизистой оболочки желудка. Благодаря сложному взаимодействию взаимозависимых биомаркеров, измеренных в одном и том же образце сыворотки/плазмы, GastroPanel® не имеет ограничений, типичных для UBT и SAT. Более того, этот тест способен диагностировать также AG и инфекцию Hp с их потенциально вредными клиническими последствиями. Не имея типичных недостатков отдельных исследований на предмет Hp, GastroPanel® является идеальным и надежным неинвазивным диагностическим инструментом для обследования первой линии пациентов с расстройствами пищеварения, а также для скрининга лиц, подверженных риску развития GC (41, 42).

GastroPanel® был описан в ряде недавних работ (37, 38, 43-45). Тест состоит из фермент-связанного иммуносорбентного исследования (enzyme-linked immunosorbent assay – ELISA) трех биомаркеров: пепсиногена I (pepsinogen I – PGI), пепсиногена II (pepsinogen II – PGII) и гастрина-17 (gastrin-17 – G-17) в сочетании с ELISA-анализом антител к Hp (IgG), где все они измеряются на основании одного и того же образца сыворотки/плазмы (43-45). Примечательно, что GastroPanel® включает в себя анализ G-17, пептидного гормона, который синтезируется главным образом G-клетками антрального отдела и является отличным биомаркером для структуры и функции слизистой оболочки антрального отдела. G-17 быстро реагирует на кислотность желудка, и его уровни в сыворотке/плазме увеличиваются во всех случаях, когда содержание кислоты в желудке снижается; при увеличении выработки кислоты (желудочная среда становится гиперацидной) G-17 будет опускаться до очень низких уровней.

Результаты GastroPanel® интерпретируются специальным программным приложением (GastroSoft®), еще одним нововведением компании «Биохит Ойй». В течение последнего десятилетия панель GastroPanel® была также обширно валидирована и в условиях диагностики и скрининга. Согласно результатам метаанализа, охватывающего всю опубликованную литературу до 2016 года (45), панель GastroPanel® является высокоточным тестом для диагностики как атрофического гастрита антрального отдела желудка (AGA –  atrophic gastritis of the antrum), так и AGC.

Введение в исследование при помощи панели GastroPanel®

Исследование биомаркеров GastroPanel® является лучшим из доступных диагностических тестов первой линии для выявления инфекции Hp в целом, для обследования пациентов с расстройствами пищеварения, а также для скрининга AG. Другими словами, GastroPanel® предназначена для обследования лиц с повышенным риском развития i) рака желудка и пищевода; и ii) мальабсорбцией витамина В12, кальция, железа, магния, цинка и некоторых лекарственных средств (из-за AG и нейтральной желудочной среды) (2, 41, 46-51).

GastroPanel® использует специфические моноклональные антитела для обнаружения специфических биомаркеров желудка, регулирующих нормальную физиологию желудка. Эти биомаркеры: PGI, PGII, амидированный G-17 и антитела к Hp дают информацию как о структуре, так и о функции слизистого отдела желудка (антрального отдела и тела по отдельности) (46-53). Эта панель маркеров также измеряет способность тела и антрального отдела вырабатывать желудочную кислоту и гормон G-17, таким образом раскрывая основные патологии желудка и их топографию, включая степень и масштаб AG, а также активность воспаления слизистой оболочки (54-56).

Нормальные уровни плазмы всех четырех биомаркеров указывают на то, что слизистая оболочка желудка имеет нормальную структуру и функцию. Аномальные уровни всегда являются признаком нездорового желудка, отражая нарушения в механизмах обратной связи, регулирующих синтез и выработку желудочной кислоты, PG и G-17. Для оценки G-17 есть два варианта: базальные значения G-17 (G-17b) и G-17-стимулированные (G-17s), причем последние особенно полезны при различении функциональных нарушений антрального отдела (нормальные или высокие значения G-17s) и AGA (G-17s не реагируют на стимуляцию белка) (57, 58). Для G-17s анализ в образце сыворотки/плазмы проводят через 20 минут после приема небольшого количества специфического белка.

Панель GastroPanel® уникальна тем, что результаты интерпретируются приложением GastroSoft® (42), способным связать профили биомаркеров в пять возможных диагностических категорий, отражающих морфологию желудка: i) нормальная слизистая оболочка, ii) неатрофический (Hp) гастрит, iii) AGC, iv) AGA и v) AG как антрального отдела, так и тела (49-51, 57-59). GastroPanel® оптимизирована для охвата тех же диагностических категорий, которые были включены в эндоскопическую и гистологическую классификацию хронического гастрита по модифицированной Сиднейской системе (Updated Sydney System – USS) в 1996 году (60). Кроме того, GastroSoft® выделяет три других профиля биомаркеров, которые отражают функциональные нарушения выработки кислоты в желудке (см. ниже).

GastroPanel® была протестирована в нескольких крупных исследованиях, основанных на подтвержденных биопсией гастроскопиях (43, 46, 61), используемых для валидации пороговых значений для каждого биомаркера панели. Эти исследования четко подтверждают точность применения GastroPanel® при выявлении наиболее важной конечной точки, от умеренного до тяжелого AG (AG2+) (45). Таким образом, нормальные значения PGI, PGII и их соотношение (PGI/PGII) исключают AGC с отрицательным прогностическим значением (negative predictive value – NPV) более 95% (43, 46). В свою очередь, значения PGI, PGII и отношения PGI/PGII ниже установленных пороговых уровней предсказывают AGC2+ с площадью под рабочей характеристической кривой, превышающей 0,950, в поддерживаемой на надлежащем уровне валидированной по USS серии (43, 45).

Биомаркеры панели GastroPanel®

Пепсиноген I. PGI входит в состав GastroPanel® для выявления пациентов с AGC, для которых PGI является высокоточным биомаркером (44, 45, 62-65). PGI — это фермент-предшественник (профермент) пепсина, синтезируемый главными и шеечными клетками желудочного тела. Как предшественник пепсина, большая часть PGI выделяется в просвет желудка, но небольшая часть высвобождается в кровообращение. Циркулирующая концентрация PGI тесно коррелирует с количеством главных клеток в организме, и любая потеря этих клеток из-за атрофии слизистой оболочки приводит к линейному снижению уровня PGI в крови (62-65). По неизвестным пока причинам AG повышает риск GC (2, 9, 66-68). В плане вышесказанного PGI также является отличным маркером риска GC. По сравнению со здоровым желудком, этот риск в 5 раз выше среди пациентов с прогрессирующим AGC, но до 90 раз выше у пациентов с тяжелой формой AG как в антральном отделе, так и в теле (59, 68, 69).

Пепсиноген II. PGII вырабатывается главными клетками и шеечными клетками слизистой тела желудка в пилорических железах антрального отдела, а также в бруннеровых железах проксимального отдела двенадцатиперстной кишки. Соотношение PGI/PGII у здоровых лиц составляет от 3 до 20 (51, 56) и линейно уменьшается с ухудшением степени AGC (43, 44, 62, 70), а также падает ниже 3,0 при прогрессирующем AGC (AGC2+) (62). Риск GC увеличивается (в 5 раз) при низком соотношении PGI/PGII (41, 52, 55, 65, 71-76). В тесте GastroPanel® сниженный уровень PGI и низкий коэффициент PGI/PGII, вместе с повышенным G-17, является отличительной чертой AGC (37, 38, 44, 45, 50, 51). Повышенный уровень PGII в качестве самостоятельного маркера указывает на воспаление слизистой оболочки, причем самые высокие значения обычно выявляются при Hp-ассоциированном активном гастрите (37, 38). Поскольку уровень антител к Hp остается повышенным в течение нескольких месяцев после успешной эрадикации, PGII также полезен для оценки успеха эрадикации Hp (41, 44, 45).

Гастрин-17. Гастрины — это линейные пептидные гормоны, продуцируемые G-клетками в двенадцатиперстной кишке, в пилорической части антрального отдела и в поджелудочной железе (41, 47). Основная функция гастринов заключается в стимуляции выработки желудочной кислоты париетальными клетками тела, а также в повышении моторики антрального отдела (77). Кроме того, известно, что гастрины стимулируют главные клетки желудка для выработки пепсиногенов, а также индуцируют сокращение нижнего пищеводного сфинктера. Как и большинство пептидных гормонов, гастрины с различными молекулярными массами синтезируются в результате посттрансляционных модификаций из препрогастрина (47, 77). Таким образом, смесь гастринов различной молекулярной массы высвобождается из G-клеток в кровоток, включая G-71, -52, -34, -17, -14, и -6, из которых все являются карбоксиамидированными и циркулируют в О-сульфатированной и несульфатированной формах (78). У здоровых людей доминирующими формами гастрина в плазме/сыворотке являются амидированные G-34 и амидированные G-17, причем последние происходят непосредственно от G-клеток антрального отдела (79). В здоровом антральном отделе желудка G-17 является наиболее мощной формой всех гастринов.

Моноклональное антитело, входящее в состав GastroPanel®, обнаруживает как амидированные, сульфатированные, так и несульфатированные формы G-17, которые являются специфическим биомаркером антральной структуры и функции, а через отрицательную обратную связь — также и косвенным биомаркером тела. Уровень G-17 в плазме крови в пределах нормы указывает на нормальную структуру и функционирование антрального отдела, в то время как низкие или высокие значения G-17 свидетельствуют об аномалиях в выработке кислоты телом желудка. Максимум информации можно получить, если проводить исследование G-17 отдельно для уровней G-17b и G-17s, после чего проводить полное исследование PGI, PGII и антител к Hp с применением панели GastroPanel® (68, 70, 80-84). У лиц с отрицательным результатом теста на Нр, низкий уровень G-17b может указывать на высокий уровень выработки кислоты. Это, в свою очередь, может увеличивать риск развития язвенной болезни, а также риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта, тогда как нормальный или повышенный G-17b с высокой степенью вероятности исключает наличие пищевода Барретта (84, 85).

Антитела к Helicobacter pylori. Инфекция Hp является наиболее важной причиной хронического гастрита, приводящего со временем к AG. Гораздо более редкой причиной AG является аутоиммунное заболевание, о чем свидетельствует низкое соотношение PGI и PGI/PGII, высокий уровень G-17 и отсутствие антител к Hp по результатам теста GastroPanel® (86, 87).

В желудке Hp обнаруживается в слизистом слое, покрывающем эпителий желудка, и в слизистых железах, но по-видимому не наблюдается в эпителиальных клетках. Слизистая оболочка под и вокруг областей колонизации Hp неизменно воспалена. Это состояние называют хроническим поверхностным или неатрофическим гастритом, который, если его не лечить, сохраняется на всю жизнь (1, 11, 41, 86, 87-95). Без адекватной эрадикации бактерий этот хронический воспалительный процесс приводит к AG (5, 6, 9).

Результаты GastroPanel® интерпретируются приложением GastroSoft®

Тест GastroPanel® был разработан в соответствии с классификацией хронического гастрита по USS (60, 96), с пятью диагностическими категориями в обоих случаях. В дополнение к этим пяти морфологически ассоциированным категориям, GastroPanel® может выделять три других профиля маркеров, специфичных для функциональных нарушений выработки кислоты. Все восемь диагностических категорий представлены в таблице I.

Программное обеспечение GastroSoft®. Программное приложение GastroSoft® было разработано для предоставления конечным пользователям GastroPanel® правильных результатов путем интеграции профилей биомаркеров с соответствующей анамнестической информацией (42, 97). Пользователь GastroSoft® может создать отчет об исследованиях, просто заполнив форму запроса GastroPanel® (с соответствующими клиническими данными) и занеся значения биомаркеров в файл Excel (макро). Отчет GastroSoft® содержит введенную в форму информацию, значения биомаркеров (и их пороговые уровни), а также письменную интерпретацию результатов теста (42, 97).

Правильная интерпретация результатов GastroPanel® приложением GastroSoft® зависит от двух важных предпосылок: i) правильная обработка образцов, хранение и доставка в лабораторию, и ii) точная запись соответствующей анамнестической информации в бланке запроса (97). Последнее имеет важное значение для правильного определения профилей биомаркеров, отражающих функциональные нарушения и связанных с эрадикацией инфекции Hp. Клиническая информация, записанная в форме запроса, включает в себя следующую конкретную информацию: 1) Была ли ликвидирована инфекция Hp? Если да, то это случилось меньше или больше года назад? 2) Прием PPI: Нет, иногда, часто? Если последнее, то за сколько дней до отбора проб для теста GastroPanel вы прекратили прием PPI? 3) Бывают ли у вас симптомы высокого уровня выработки кислоты? (нет, часто); и 4) Принимаете ли вы нестероидные противовоспалительные препараты? (нет, часто). При точной регистрации всех этих данных GastroSoft® правильно интегрирует клиническую информацию с профилем биомаркера и создает отчет, в котором результаты относятся к одной из восьми возможных диагностических категорий (таблица I).

Таблица I. Профили биомаркеров GastroPanel® и их диагностические эквиваленты. #Значения в скобках указывают на диапазон нормальных значений каждого биомаркера.

Уровни биомаркеров GastroPanel®

Интерпретация

Профиль маркера

PI (30-160 мкг/л)a

PII (3-15 мкг/л)

Соотношение PGI/PGII (3-20)

G-17b (3-30 пмоль/л)

G-17s (3-30 пмоль/л)

Титр антител к Hp IgG (<30 ЭЕ)

1

N

N

N

N

N

N

Здоровая слизистая оболочка (отсутствие атрофии, отсутствие инфекции Hp)

 

2

N

N

N

L*

N

N

Здоровая слизистая оболочка. Интенсивная выработка кислоты.

3

N или Hˆ

N или Hˆ

N

H**

N

N

Здоровая слизистая оболочка. Слабая выработка кислоты вследствие, например, приема PPI

4а

N или Hˆ

N или Hˆ

N

N или Hˆ

ND

H

Активная инфекция Hp, не лечится

4b

N

N

N

N

ND

N или H†

Инфекция Hp успешно ликвидирована

4с

N

H

N

H

ND

H

Эрадикация Нр не удалась

5

L

L

L

H

ND

Nˆˆ или H

Атрофический гастрит в теле и нижней части желудка (AGC)

6

N

N

N

L

L

H

Атрофический гастрит в антральном отделе (AGA)

7

L

L

L

L

L

Nˆˆ или H

Атрофический гастрит как в антральном отделе, так и в теле (AGpan)

 

8

H

H

N

H

ND

H

Короткий (от 4 до 10 дней) перерыв в непрерывном приеме

PPI. Восстановление выработки желудочной кислоты.

 

N (normal): нормальный; L (low): низкий; H (high): высокий; Hp: Helicobacter pylori; ND (no need for testing): нет необходимости в тестировании; PG (pepsinogen): пепсиноген; PPI (proton pump inhibitor): блокатор протонного насоса. *Применить экспериментальный прием PPI в течение 2 недель, G-17b должен нормализоваться. **Прекратить прием лекарств, G-17b должен нормализоваться в течение 2 недель. ^Может быть повышен из-за воспаления слизистой оболочки. ^^Может исчезнуть при атрофии слизистой оболочки с затяжным клиническим течением. aПороговое значение PGI 30 мкг/л соответствует умеренному/тяжелому атрофическому гастриту (AG). †Уровень антител Helicobacter pylori может оставаться повышенным в течение нескольких месяцев после успешной эрадикации.

Доставка образцов плазмы

В части обработки, хранения и доставки образцов, тест GastroPanel® адаптирован к различным дополнительным процедурам. Такая гибкость является преимуществом, позволяющим проводить это исследование в различных условиях, от лаборатории с полным набором клинического оборудования до частных кабинетов врачей с ограниченным доступом к лабораторному оборудованию. Возможные процедуры обработки, хранения и доставки образцов следующие.

Использование стабилизатора GastroPanel® является предпочтительным вариантом для подготовки образцов этилендиаминтетраацетата (ethylene diamine tetraacetate – EDTA) к доставке (42, 97). Образцы EDTA, стабилизированные при помощи стабилизатора GastroPanel®, могут транспортироваться без холодильников в течение 3 дней, а с холодильниками (при 4 °C) — в течение 7 дней. Если стабилизатор GastroPanel® не используется, образцы плазмы следует транспортировать замороженными.

Доставка образцов цельной крови

Если в месте отбора проб отсутствует установка для центрифугирования образца крови и стабилизации образца плазмы, образцы могут транспортироваться в виде цельной крови с соблюдением определенных мер предосторожности (42, 97). Если невозможно отделить образец цельной крови EDTA вскоре после взятия проб и добавить стабилизатор GastroPanel®, можно использовать коррекцию хранения образца, предусмотренную алгоритмом GastroSoft®. Такая поправка будет применяться к G-17, поскольку она при хранении относительно быстро распадается и поэтому может привести к ложной интерпретации, если не будет исправлена (42, 97).

Транспортировка образцов цельной крови рекомендуется только в тех случаях, когда отсутствуют средства для обработки образцов плазмы. Для цельной крови возможны два варианта: i) образцы цельной крови следует поместить в коробку со льдом (при температуре 2-8 °C) сразу после отбора и доставить в испытательную лабораторию в течение 24 часов (макс.); ii) если образцы цельной крови невозможно транспортировать таким образом, образцы следует транспортировать при температуре окружающей среды в лабораторию в течение 48 часов (макс.).

Во всех случаях для доставки образцов цельной крови необходимо, чтобы специалист, производящий отбор проб, записал (в форме запроса на анализ) точное время и дату взятия образцов крови, а также температуру, при которой образец крови хранился/транспортировался. Непредоставление этой информации может привести к ложной интерпретации результатов G-17. При точной регистрации этой информации возможна корректная оценка истинной (на момент отбора проб) концентрации G-17 с использованием алгоритма коррекции (42).

Интерпретация панели GastroPanel®

Нормальный профиль биомаркера. Если все четыре биомаркера находятся в пределах нормального диапазона значений, слизистая оболочка желудка функционирует нормально, а структура слизистой оболочки в норме. Учитывая, что функция слизистой оболочки желудка сильно зависит от наличия или отсутствия (атрофия) специфических клеток, ответственных за выработку кислоты (париетальные клетки) и за выход пепсиногенов (главные клетки) или G-17 (G-клетки), нормальная функция требует наличия этих клеток в нормальных количествах (37, 38, 41, 44, 47, 55, 58). Таким образом, функция желудка и структура слизистой оболочки неразрывно связаны, и нормальный результат GastroPanel® по определению является суррогатным маркером здорового желудка. При этом нормальный профиль маркера не исключает небольших (незначительных) желудочных аномалий, таких как неспецифическое воспаление, легкое раздражение или микроэрозии, которые не влияют на профиль маркера (37, 38, 44, 47, 98-100).

Здоровая слизистая оболочка, высокий уровень выработки кислоты. Желудочная кислота (HCl) вырабатывается в организме высоко типизированными париетальными клетками. Выработка кислоты контролируется, в частности, выработкой G-17 G-клетками антрального отдела в результате положительной обратной связи, стимулирующей секрецию кислоты после еды (41, 44, 47, 77, 78). Выработка кислоты приводит к постепенному снижению рН содержимого желудка, а пороговое значение рН 2,5 вызывает отрицательную обратную связь с G-клетками антрального отдела, сигнализируя им о подавлении секреции G-17 (77-79, 81). В результате выработка G-17 уменьшается параллельно с повышением уровня выработки кислоты в теле (41, 43, 47, 80). Когда по какой-либо причине содержание кислоты в организме остается аномально высоким (например, из-за других стимулирующих механизмов), конечным результатом является аномально низкая секреция G-17b G-клетками антрального отдела. При использовании GastroPanel® это состояние лучше всего диагностируется после экспериментального приема PPI, при котором G-17b должен нормализоваться приблизительно через 2 недель терапии. При этом в сильно кислой среде с низким уровнем G-17b уровни простимулированных G-17s останутся в пределах нормы, потому что G-клетки не повреждены и способны повышать секрецию G-17 после стимулирования протеина (37, 38, 44, 47, 51, 98-100).

Здоровая слизистая оболочка, низкий уровень выработки кислоты вследствие приема PPI. Когда выработка кислоты в теле желудка снижается (по любой причине), положительная обратная связь запускает G-клетки антрального отдела для увеличения секреции G-17b, что приводит к повышению уровня G-17b в крови (44, 47, 80). Двумя основными условиями, приводящими к низкому уровню выработки кислоты, являются AGC и длительный прием PPI (или, в меньшей степени, блокаторов Н2-рецепторов). Первое исключается нормальными (или даже повышенными) значениями PGI, PGII и нормальным соотношением PGI/PGII (37, 38, 44, 47), в то время как последнее лучше всего диагностируется путем прекращения приема PPI. В последнем случае G-17b в антральном отделе должен нормализоваться в течение 2 недель (44, 47, 77-79, 81).

Неатрофический Hp-ассоциированный гастрит. Как и бактерии в целом, Hp может также вызывать острое воспаление в слизистой оболочке желудка, обычно с началом в антральном отделе (1, 5, 7, 41, 47, 54, 92-94). В случае использования GastroPanel®, три отчетливых профиля маркеров характерны для инфекции Нр (таблица I).

Активная инфекция Hp. При активной инфекции Hp уровень антител к Hp повышается выше порогового значения (30 ЭЕ), что может быть единственным аномальным результатом, при этом все остальные маркеры находятся в нормальном диапазоне. Однако нередко активная персистентная инфекция Hp вызывает тяжелую воспалительную реакцию, которая из-за повышенной проницаемости клеток может привести к увеличению утечки PGI, PGII и даже G-17 из секреторных клеток, как это показано в таблице I (профиль 4a) (5, 7, 37, 38, 41, 47, 54, 92-94, 98-100).

Успешная эрадикация Нр. Успешная эрадикация Hp посредством активного лечения приводит к нормализации значения антител к Hp и трех («воспалительных») маркеров (PGI, PGII, G-17) (таблица I; 4b) с задержкой в несколько недель (37, 38, 44, 47, 98-100). В то же время, уровни антител к Hp остаются повышенными в течение более длительного периода времени, что может меняться в каждом отдельном случае.

Неудачная эрадикация Hp. В тех случаях, когда попытка эрадикации Hp терпит неудачу, уровень антител к Hp остается повышенным (обычно незначительно), PGI и соотношение PGI/PGII обычно находится в пределах нормы, тогда как PGII или G-17b могут оставаться слегка повышенными как признак продолжающегося воспалительного процесса (таблица I, профиль 4c). Результат может подтвердиться через 5-6 месяцев с последующей новой попыткой лечения, если будет соответствующее показание (5, 6, 9, 10).

Атрофический гастрит тела желудка. По сути, потеря главных клеток в фундальных железах тела, наряду с потерей париетальных клеток в результате атрофии слизистой оболочки, приведет к постепенному снижению уровня выработки PGI и (в меньшей степени) PGII, который также вырабатывается железистыми клетками в слизистой оболочке антрального отдела (37, 38, 41, 44, 47). Непропорциональное уменьшение этих двух маркеров приведет к снижению соотношения PGI/PGII, что является еще одним отличным признаком AGC (41, 43-45, 47, 52-54, 56, 69). Эти сокращения в соотношении PGI и PGI/PGII прогрессируют и тесно коррелируют со степенью тяжести AGC, общей атрофией и нейтральной желудочной средой, являющейся конечной точкой (83, 86). В случае интактной (нормальной) слизистой оболочки антрального отдела AGC приводит к заметному повышению сывороточного уровня G-17b (44, 47, 80) (таблица I, профиль 5). В случае затяжного течения хронического AGC в течение десятилетий, сама Нр может исчезнуть из желудка, что приведет к постепенной нормализации уровня антител к Нр, даже если слизистая оболочка тела полностью атрофирована и желудок не содержит кислоты (11, 19, 26, 27).

Атрофический гастрит антрального отдела. Если атрофия слизистой оболочки затрагивает только антральный отдел, все специфические для тела биомаркеры остаются в пределах нормы (таблица I). В сущности, AGA вызывается инфекцией Hp, и при AGA уровень антител к Hp неизменно повышен. При AGA G-клетки уменьшаются в числе и окончательно исчезают, что приводит к постепенному снижению уровней G-17b в плазме. При тяжелой форме AGA реакция выработки G-17 на стимуляцию белка (G-17s) отсутствует, потому что отсутствуют G-клетки (таблица I, профиль 6) (41, 43, 44, 47, 61, 63, 80, 83, 85, 98-101). Таким образом, в ходе выполнения обычного теста G-17s со стимуляцией белка с помощью GastroPanel® сделано различие между двумя потенциальными причинами низкого уровня G-17b: i) высоким уровнем выработки кислоты (профиль 2) и ii) AGA (профиль 6) (37, 38, 42, 44, 47, 98-100). Как уже отмечалось, G-17 будет нормально реагировать (повышаться) только в первом случае и не будет повышаться при тяжелой форме AGA.

Атрофический гастрит антрального отдела и тела желудка. Наиболее тяжелой формой AG является та, что поражает как антральный отдел, так и тело (37, 38, 41, 44, 47, 60, 96). В конечном итоге, главные клетки в теле и G-клетки в антральном отделе исчезают, что приводит к профилю экспрессии биомаркеров, при котором уровень как PGI, PGII, так и G-17 существенно снижается (таблица I, профиль 7) (37, 38, 41, 44, 47, 84-88, 98-100). Это относится как к G-17b, так и к G-17s, уровни которых остаются низкими даже после стимуляции белка. Как и при AGC, уровень антител к Hp может оставаться в пределах нормы или повышаться в зависимости от тяжести атрофии в антральном отделе и теле.

Профили панели, вызванные приемом PPI. Любой препарат, подавляющий выработку желудочного сока, неизбежно будет влиять на профиль маркеров GastroPanel®. Для обеспечения объективной оценки профилей биомаркеров производитель рекомендует пациенту прекратить любое лечение препаратами, подавляющими выработку кислоты, в течение 10 дней до взятия образцов сыворотки/плазмы (37, 38, 44, 47, 97-100). Такая отмена PPI или H2-блокатора не всегда возможно из-за неустранимых симптомов, вследствие чего была разработана последняя версия GastroSoft®, которая учитывает дальнейший прием PPI. В этом контексте важными данными являются i) точная регистрация PPI/Н2-блокатора, ii) информация о том, было ли прекращено лечение, и если да, то iii) за сколько дней до взятия проб сыворотки/плазмы. При условии точности этой информации, GastroSoft® может правильно интерпретировать результаты исследования, определяемые как профиль 8 в таблице I (42).

PPI и Н2-блокаторы эффективно снижают продукцию желудочной кислоты париетальными клетками (37, 38, 47, 51). Это увеличивает продукцию G-17b, а также PG. После прекращения лечения PPI/Н2-блокаторами требуется 4-10 дней для нормализации уровня кислоты и G-17b. Однако PG реагируют медленнее, и уровни PGI и PGII могут оставаться выше предельных значений в течение 2-3 недель (37, 38, 44, 47, 98-100). Следует отметить, что после внезапного прекращения длительного приема PPI обычно следует гиперсекреция кислоты, часто сопровождающаяся симптомами повышенной кислотности и чрезвычайно низким уровнем G-17b (41, 44, 45, 47, 80). Клинические результаты подтверждены в двух последних метаанализах. Чтобы оценить диагностическую точность теста GastroPanel®, мы недавно провели систематический обзор и метаанализ всех опубликованных исследований, накопленных с начала 2000-х годов (45). Исследования были приемлемыми, если i) для диагностики подтвержденного биопсией AGC или AGA использовался тест GastroPanel® (вместо автономных маркеров), и ii) для расчета чувствительности и специфичности было доступно точное количество пациентов. Всего было проведено 27 исследований, в которых приняли участие 8654 пациента из разных географических регионов. Существенная гетерогенность исследований, в которых сообщалось об AGC (n=27) или AGA (n=13), обусловила модель случайных эффектов для сводной статистики. Было показано, что GastroPanel® лучше справляется с диагностикой AGC, чем AGA, с общей чувствительностью на уровне 70,2% против 51,6% и общей специфичностью 93,9% против 84,1%, соответственно (45). При анализе систематической ошибки, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования, было установлено, что существует несколько гипотетически отсутствующих исследований, но это оказало лишь незначительное влияние на суммарные оценки чувствительности и специфичности. Результаты этого первого метаанализа четко подтверждают совместное заявление международных экспертов, опубликованное в 2012 году (41).

Второй метаанализ был опубликован группой гастроэнтерологов в Италии (102). Подобно первому метаанализу (45), эти авторы также оценили эффективность панели GastroPanel® в диагностике AG. Исследования расценивались как приемлемые, если в них оценивалась точность панели GastroPanel® для диагностики AG с использованием эндоскопического и гистологического исследования в классификации хронического гастрита по USS в качестве эталона (60, 96). Авторы определили 20 подходящих исследований с общим количеством 4241 участник, обследованный с помощью панели биомаркеров для AG, независимо от его топографического расположения (AGA или AGC) в желудке (102). Общая чувствительность составила 74,7% (95% Ди=62,0-84,3%), а общая специфичность — 95,6% (95% Ди=92,6-97,4%). Авторы пришли к выводу, что тест GastroPanel® является надежным инструментом для диагностики AG и применим как для скрининга отдельных лиц, так и для популяций с высоким риском развития GC (102).

 

Обследование с помощью панели GastroPanel лишено недостатков традиционных исследований на Hp

 

Вопросы диагностики и терапии Нр были тщательно пересмотрены (5, 6, 9, 15-19, 26, 27, 88-81, 103). Имеется единодушное мнение, что несколько клинических условий могут серьезно затруднить диагностическую ценность UBT и SAT (98-100). В основном эти ложноотрицательные результаты обусловлены снижением бактериальной нагрузки на слизистую оболочку желудка и включают в себя следующие клинические состояния: I) прием PPI; ii) прием антибиотиков; iii) язвенная болезнь с кровотечением; iv) AG и гипокислотное состояние желудка; v) GC; vi) MALT-лимфома и vii) резекция желудка. В этих обстоятельствах ни UBT, ни SAT (или серологическое исследование на Hp) не обнаруживают активную инфекцию Hp, и оба они неспособны диагностировать AG. Эти два теста пропускают или не учитывают пациентов с самым высоким риском потенциально серьезных клинических последствий инфекции Hp и AG, а именно: i) GC и его предшественников, ii) рака пищевода, iii) дефицита витамина В12 и iv) мальабсорбции кальция, железа, магния и некоторых лекарственных средств (98-100). Важно отметить, что даже успешная эрадикация инфекции Hp не влияет на клиническое течение AG, оставляя пациентов с неучтенным AG в постоянно высокой опасности развития GC (6, 48).

Тест GastroPanel® лишен диагностических недостатков UBT и SAT (20-40, 98-100). GastroPanel® является наиболее полным тестом на Hp, при этом анализ на антитела к Hp дополняется тремя специфичными для желудка биомаркерами. В зависимости от стадии инфекции, можно увидеть три различных профиля маркеров в связи с инфекцией Hp (таблица I). При активной инфекции Нр уровень антител к Нр повышается, что может быть единственным аномальным обнаружением на панели GastroPanel® (37, 38, 42-44). Однако часто активная персистентная инфекция Hp вызывает воспалительную реакцию, достаточно тяжелую, чтобы повысить уровни воспалительных маркеров PGI, PGII и G-17 (42-44). Во-вторых, успешная эрадикация Hp с помощью активного лечения должна привести к нормализации значений всех трех маркеров с задержкой от нескольких недель до нескольких месяцев. Эту задержку следует учитывать при интерпретации результатов GastroPanel® в пробах, взятых вскоре после эрадикации Hp (42-44, 98-100). Наконец, в тех случаях, когда эрадикация Hp не удается, уровень антител к Hp остается повышенным, сопровождаясь незначительно повышенными значениями PGII или G-17b из-за персистентной воспалительной реакции.

Заключение

Тест GastroPanel® существует на рынке уже более 10 лет и является первым неинвазивным диагностическим инструментом, основанным на физиологии трех биомаркеров, специфичных для структуры и функции желудка, дополненных иммуноферментным анализом ELISA (IgG) на антитела к Hp (5, 6, 9, 10, 104). В диагностической панели тестов используется понимание естественной динамики гастрита, обеспеченное долгосрочными когортными исследованиями (19, 26, 27, 59, 62, 63, 68, 70, 80, 82, 85-87, 91, 96).

Обладая всеми этими сложными диагностическими свойствами, настоящая панель из четырех биомаркеров делает тест GastroPanel® также наиболее полным исследованием на Hp, лишенным известных недостатков обычных исследований на Hp (20-40, 98-100). Международная группа по исследованию Helicobacter pylori заявила в своих докладах на Маастрихтских IV и V консенсусных конференциях (2012 и 2016 годы), что анализы биомаркеров крови являются надежным средством для выявления и скрининга желудочных заболеваний и их статуса риска (6, 104). В недавно опубликованном в США консенсусном докладе по диагностике Hp тест GastroPanel® был рассмотрен очень сжато, скорее всего, потому, что он еще не был представлен на утверждение Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (105).

В 2012 году 16 экспертов из 12 стран в рамках инициативы «Здоровый желудок» (Healthy Stomach Initiative) (http:www.hsinitiative.org) опубликовали документ о позиции с набором рекомендаций, в которых указывается, что этот тест биомаркеров подходит как для скрининга бессимптомных пациентов, так и для диагностики пациентов с расстройствами пищеварения (41). В дополнение к этим международным консенсусным заявлениям ряд авторитетных источников опубликовал доклады экспертов по аналогичным вопросам (106, 107). Соответственно, в 2006 году Пасечников и соавт. сделал следующие выводы: «Анализ литературных данных и результаты наших собственных исследований позволяют сделать вывод о том, что серьезные медико-этические проблемы стратегии «исследование и лечение» можно устранить просто и экономично путем замены дыхательного теста с 13С-меченной мочевиной или исследования стула на антитела тестом  GastroPanel» (106). Аналогично, Тэлли и соавт. указывает, что «…во многих странах, таких как Швеция и США, стратегия «исследование и лечение» сама по себе не считается достаточной. Исследования на Hp стратегии «исследование и лечение» не обнаруживают AG и связанных с ним рисков, таких как GC и предраковые поражения, которые должны быть подтверждены гастроскопией и исследованием биоптатов. Следовательно, GastroPanel и гастроскопия с биопсией выявляют больных с предраковыми поражениями и ранней стадией GC, а, следовательно, спасают людей от нежелательной смерти из-за рака желудка» (107).

В дополнение к тому, что тестирование GastroPanel® повышает безопасность пациента, систематическое использование этого теста также позволит существенно сэкономить затраты на здравоохранение (111). В соответствии с моделью экономической эффективности, разработанной Nordic Healthcare Group, организованный скрининг GastroPanel® на риски развития GC, например, в одной возрастной группе размером 67 837 (50-летних) человек, позволит сэкономить более 80 миллионов евро на пожизненных расходах на здравоохранение в Финляндии (www.gastropanel.com/decision-makers/screening-model).

Учитывая, что Нр-инфекция является единственным наиболее важным фактором риска GC, представляется возможным рассматривать тест GastroPanel® как наиболее полное диагностическое исследование Нр-инфекции, поскольку тест i) не имеет недостатков обычных тестов Нр и ii) обеспечивает дополнительную диагностическую ценность, также обнаруживая AG и нейтральную желудочную среду (45, 102, 108-110), т.е. не пропускает пациентов, которые находятся в группе самого высокого риска развития GC и которые лишаются медицинской помощи из-за использования UBT и SAT.

Получено 13 декабря 2018 года

Пересмотрено 27 января 2019 года

Принято 28 января 2019 года