Неэндоскопическая диагностика атрофического гастрита по анализу крови.

История вопроса и цели Уровни гастрина-17 (S-G 17) и пепсиногена I (S-PGI) в сыворотке крови являются биомаркерами слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка, соответственно. В проспективном многоцентровом исследовании авторы определили, являются ли эти тесты, вместе с анализом на антитела к Helicobacter pylori, неэндоскопическим инструментом для диагностики атрофического гастрита.

Материалы и методы Группа включала 404 взрослых амбулаторных пациента, проходивших диагностическую эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта по поводу различных диспепсических симптомов в пяти клиниках в амбулаторных условиях. Результаты биопсии желудка из антрального отдела и тела (по крайней мере две биопсии из обоих участков) были доступны для всех пациентов, и они были оценены в соответствии с руководящими принципами модифицированной Сиднейской системы. S-PGI и S-G-17 анализировали с помощью методов иммуноферментного анализа ИФА (ELISA), связывая моноклональные антитела c пепсиногеном I и амидированным гастрином-17. Помимо уровня натощак (S-G-17fast), через 20 мин после приема богатого белком напитка измеряли постпрандиальный уровень S-G-17 (S-G-17prand). Антитела к H. pylori определяли методом поликлонального ИФА.

Результаты Уровни S-G-17prand (и S-G-17fast) и S-PGI снижались с увеличением степени атрофии антрального отдела или тела желудка, соответственно. Уровни S-G-17prand были значительно ниже у пациентов с прогрессирующим (среднетяжелым или тяжелым) атрофическим H. pylori-ассоциированным гастритом антрального отдела, чем у пациентов с неатрофическим гастритом, связанным с H. pylori. У всех пациентов, подвергшимся резеции антрального отдела желудка, уровень S-G-17prand находился на нижней границе определения. Из девяти пациентов с H. pylori-положительным среднетяжелым или тяжелым атрофическим антральным гастритом у шести уровень S — G-17prand был ниже 5 пмоль/л. Аналогично, уровень S-PGI был значительно ниже у пациентов с прогрессирующей атрофией тела, чем у пациентов без нее. Из 45 пациентов с умеренной или тяжелой атрофией тела при эндоскопической биопсии 35 пациентов имели уровень S-PGI < 25 пг/л. При использовании уровней отсечки для S-G-17prand и S-PGI в сочетании с наилучшим распознаванием, чувствительность и специфичность комплекса лабораторных анализов крови при определении пациентов с прогрессирующим атрофическим гастритом (либо в антральном отделе, либо в теле, либо в обоих случаях) составили 83% и 95%, соответственно. Прогностические значения положительных и отрицательных результатов теста составили 75% и 97%, соответственно. В диагностике атрофического гастрита применение S-G-17fast показало несколько меньшую чувствительность и специфичность, чем применение S-G-17prand в качестве биомаркера атрофии антрального отдела желудка.

Выводы Диагноз атрофического гастрита, полученный с помощью комплекса лабораторных анализов крови на антитела S-G-17, S-PGI и H. pylori, хорошо согласуется с результатами эндоскопического исследования и биопсии. Комплекс лабораторных анализов представляет собой инструмент для неэндоскопической диагностики и скрининга атрофического гастрита. EurJ Gastroenterol Hepatol 15:885-891 © 2003 Lippincott Williams & Wilkins

Европейский журнал гастроэнтерологии и гепатологии 2003,15:885-891

Ключевые слова: пепсиногены, гастрин, гастрин-17, атрофический гастрит, гастрит, аутоиммунный гастрит, Helicobacter pylori, Гастропанель, Гастрософт

а Медицинские клиники Medivire, Хельсинки; b Отделения внутренних болезней и патологии, Университетская больница Хельсинки (HUCH), больница Йорви (Jorvi), Эспоо (Espoo); c Медицинский центр Hatanpaa, Тампере; d Медицинский центр Сейнайоки, Сейнайоки; e Медицинский центр Вантаа, Вантаа, Финляндия.

Д-р Пентти Сиппонен (Pentti Sipponen) является научным консультантом компании Biohit Plc, которая разработала анализы H. pylori, сывороточного уровня пепсиногена и гастрина-17.

Корреспонденция для д-ра Пентти Сиппонену, отделение патологии, HUCH, больница Йорви, 02740 Эспоо, Финляндия. Тел.: +358 9 861 2671; факс: +358 9 861 5912; e-mail: pentti.sipponen@hus.fi

Получено 23 Октября 2002 г. Изменено 17 Декабря 2002 г.

Принято 21 Января 2003 г.

Вступление

В соответствии с положениями Маастрихтского консенсуса 2000, атрофический гастрит является показанием к подавлению Helicobacter pylori, если эти два состояния совпадают [1]. Измерения сывороточных уровней пепсиногена I (S-PGI) или отношения пепсиногена I к пепсиногену II (PGI/PGII) хорошо известны как неэндоскопические инструменты для диагностики атрофического гастрита тела желудка [1-8]. С ухудшением атрофии тела (потерей нормальных фундальных желез) уровни S-PGI и PGI/PGII имеют тенденцию к снижению. Недавние исследования [9,10] показывают, что анализы сывороточных уровней гастрина, в частности гастрина-17 (G-17), могут быть использованы в качестве индикатора морфологического статуса слизистой оболочки антрального отдела, т.е. низкий уровень G-17 в сыворотке (S-G-17) является биомаркером атрофического антрального гастрита (потеря антральных G-клеток).

Целью настоящего исследования было изучение с использованием проспективного многоцентрового подхода вопроса о том, могут ли пациенты с атрофическим гастритом быть обнаружены не эндоскопически с помощью комплекса лабораторных анализов (Гастропанель, Biohit Plc, Хельсинки, Финляндия), используя сопутствующие анализы S-PGI и S-G-17, а также антител H. pylori.

Материалы и методы

Исследование населения

Исследование было многоцентровым и включало 404 неотобранных амбулаторных пациента, которым в 2001 г. в пяти амбулаторных центрах южной Финляндии были проведены эндоскопические исследования по поводу различных симптомов диспепсии. Средний возраст составил 58 ± 15 лет, а соотношение мужчин и женщин -164/240. Анализ крови большинства пациентов проводился в течение двух недель после эндоскопии. Пациентам предлагалось не принимать препараты, влияющие на выработку кислоты (блокаторы Н2, ингибиторы протонной помпы, антациды и др.), по возможности за неделю до анализа крови.

Эндоскопия и взятие материала на биопсию

Диагностическая эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастроскопия) проводилась всем пациентам не менее чем за сутки до лабораторных исследований. Образцы биопсийного материала из антрального отдела и тела были отобраны по схеме случайной выборки, по меньшей мере два образца биопсийного материала из каждого участка в дополнение к биопсийному материалу из эндоскопически видимых поражений слизистой оболочки. Случайные образцы биопсийного материала были взяты из участков малой и большой кривизны средней части антрального отдела желудка. Образцы биопсийного материала тела желудка были взяты с передней и задней стенок средней части тела желудка.

Биоптаты заключали в парафиновые блоки, а гистологические срезы получали обычными методами и окрашиваниями [гематоксилин-эозин, модифицированный Гимза и Альциановый синий (рН 2,5), периодический кислотный реагент Шиффа (ПКШ)]. H. pylori, хроническое воспаление, активность, атрофия и кишечная метаплазия отмечались и оценивались по принципам модифицированной Сиднейской системы и аналоговой визуальной шкалы.

По гистологическим признакам больные были разделены на следующие группы:

Нормальная и здоровая слизистая оболочка желудка (N): нет гастрита, нет атрофии.
Неатрофический гастрит (не-АГ): наличие гастрита, вызванного H. pylori, без биопсии, свидетельствующей о прогрессирующей атрофии или кишечной метаплазии. Эта категория не подразделялась на гастриты, поражающие преимущественно антральный отдел и тело желудка. Она также включает случаи, в которых степень атрофии и кишечной метаплазии была неясной или, самое большее, легкой.
Прогрессирующий атрофический гастрит в антральном отделе (А), теле (С) или обеих локациях (АС; мультифокальный атрофический гастрит): наличие умеренной или тяжелой атрофии (потеря нормальных желез) в антральном отделе или теле, или обеих локациях, соответственно. Умеренная и тяжелая атрофия считались клинически значимыми, и соответствующие стадии могут быть достаточно надежно диагностированы и классифицированы с помощью ограниченного числа эндоскопических биопсий. Эти стадии атрофии представляют собой состояния, при которых количество нормальных антральных или собственных (фундальных) желез желудка уменьшается по меньшей мере наполовину. Кишечная метаплазия использовалась как дополнительный показатель атрофии, в частности в антральном отделе, т. е. наличие кишечной метаплазии свидетельствует о потере желез и атрофии. Атрофия считалась прогрессирующей (умеренной или тяжелой) в антральных биоптатах, если по меньшей мере половина нормальных желез и эпителия в имеющихся биоптатах были заменены кишечной метаплазией.

Образцы крови

После ночного голодания были взяты базальные образцы крови для определения PGI, гастрина-17 натощак (G-17fast) и антител к иммуноглобулину G (IgG) к H. pylori. Пробу на постпрандиальный гастрин-17 (G-17prand) брали через 20 мин после белкового напитка (10 г белка, компания Biohit Plc). Образцы были собраны в пробирки для отделения сыворотки. Эти пробирки с кровью центрифугировали при 1500 g в течение 10 мин, а образцы сыворотки хранили при температуре -70°C до их анализа.

Диагностика атрофического гастрита по результатам комплекса лабораторных анализов крови

При разграничивании больных с различными топографическими типами атрофического гастрита с помощью комплекса лабораторных анализов крови использовали алгоритм и компьютерную программу (GastroSoft, компания Biohit Plc). Эти критерии наилучшего разграничения различных типов гастритов были получены в предыдущих исследованиях [9] (см. также www.biohit.com/gastrosoft). Этот алгоритм и различные топографические типы атрофического гастрита представлены на Рис. 1. Это показывает пороговые значения для комплекса анализов, который использует S-G-17prand в качестве биомаркера для антральной атрофии. Когда S-G-17fast применяется в качестве маркера для антральной атрофии, пороговые значения S-G-17 составляют половину тех значений, которые показаны в алгоритме для S-G-17prand. Пороговые значения антител к S-PGI и H. pylori одинаковы, независимо от того, применяется S-G-17prand или S-G-17fast.

Лабораторные тесты

Антитела класса G-17, PGI и IgG к H. pylori определяли с помощью специальных тестов ИФА (набор для ИФА гастрина-17, набор для ИФА песиногена-I, набор для ИФА IgG Helicobacter pylori, компания Biohit Plc), которые проводили партиями по 40 образцов на планшете с микролунками в соответствии с инструкциями производителя.

Все методы ИФА основывались на измерении поглощения после реакции перекисного окисления при 450 нм.

Рис.1

Алгоритм (дерево решений) для классификации больных на различные категории атрофического гастрита по титру антител Helicobacter pylori (HpAb) и сывороточным уровням пепсиногена I (PGI) и постпрандиального гастрина-1 7 (G-17prand). Когда S-G-17fast применяется в качестве биомаркера для антральной атрофии, пороговые значения S-G-17 составляют половину тех, которые показаны в алгоритме для S-G-17prand. Пороговые значения S-PGI и HpAb одинаковы, независимо от того, применяется S-G-17prand или S-G-17fast. Отсутствие признаков инфекции H. pylori считается признаком аутоиммунного происхождения гастрита. Указывается количество случаев в каждой ветви алгоритма.

Между стадиями реакции планшеты промывали с помощью автомойки микропланшетов Bw50 (компания Biohit Plc). Значения поглощений измерялись с использованим микропланшетного считывателя (BP800 Microplate Reader, компания Biohit Plc). Для определения значений PGI и G-17 использовались подгонки второго порядка по стандартным концентрациям для автоматической интерполяции/экстраполяции неизвестных концентраций проб с помощью встроенного программного обеспечения BP800. Антитела к H. pylori выражены в виде иммуноферментных единиц (ИФЕ) по формуле, включенной в тест-набор (образец ИФЕ = [X(Asample) — X(ABlank)] / [X(ACalibrator) — X(ABlank)]). Уровни ИФЕ 30 и выше были признаны H. pylori-положительными.

Специфичность лабораторных тестов

Моноклональные антитела G-17 и PGI, использованные в ИФА, были высокоспецифичными. Антитела к G-17 обнаруживали только амидированный гастрин-17 и никаких других молекул гастрина или их фрагментов (например, усиленный глицином гастрин-17, любезный подарок от проф. Йенса Ф. Рехфельда (Jens F. Rehfekd), Копенгаген, Дания; Синтетический гастрин-34 человека, G-5024, Sigma, США; Человеческий синтетический гастрин-13, G-0267, Сигма; или Холецистокинин (ХЦК) амид фрагмента 26-33, C-2901, Сигма). Антитела были также применимы в иммуногистохимии (фиксированные формалином, залитые парафином образцы) в разведениях до 10 000. В иммуногистохимии антитела G-17 окрашивают только антральные G-клетки и железы, но не другие клетки или ткани в желудке, двенадцатиперстной кишке, тонком или толстом кишечнике или поджелудочной железе. Эта специфичность была также характерна для антитела PGI, которое окрашивало только главные и шейные клетки тела желудка (слизистая оболочка с фундальными железами).

Результаты ИФА на PGI и антитела к H. pylori имели высокую корреляцию с результатами других коммерческих тестов (PEPSI-I K RIA, DiaSorin, Рим, Италия; Gastroset PG I EIA, Orion Diagnostica, Хельсинки, Финляндия; Pyloriset EIA-G III, Orion Diagnostica). Результаты ИФА G-17 хорошо коррелировали с результатами радиоимунного анализа G-17 (любезно предоставленными профессором Йенсом Ф. Рехфельдом и доктором Йенс-Петером Гетце (Jens-Peter Gotze), Копенгаген, Дания).

Статистика

Непараметрические тесты (тест Wilcoxon-Mann-Whitney, ПО SPSS 10.1) использовались при вычислении значимости между группами. Для целей определения распространенности и средних значений, 95% доверительные интервалы (ДИ) и стандартные отклонения (СО) оценивались на основе биномиального и нормального распределения. При использовании t-критерия значения G-17 и PGI были преобразованы логарифмически (ln).

Этика

Исследование было одобрено этическим комитетом Хельсинкской Окружной Университетской больницы, Хельсинки, Финляндия. Цель исследования была разъяснена всем пациентам перед взятием образцов крови, и все пациенты подписали письменное согласие на участие в исследовании.

Результаты

H. pylori-позитивность и результаты эндоскопии в исследуемой популяции

В исследовании приняли участие 404 пациента, отобранных проспективно из пациентов, прошедших эндоскопические обследования по поводу диспепсических симптомов в пяти центрах южной Финляндии в 2001 г. Из этих пациентов 136 (34%) были H. pylori-позитивными по результатам серологических исследований (ИФЕ антител к H. pylori ≥ 30), в том числе восемь пациентов, у которых ИФЕ антител к H. pylori были ниже порогового значения, но у которых эрадикация H. pylori была проведена в течение двух лет до этого. В группах пациентов с N, не-АГ, C, AC или A (включая R) по данным эндоскопии/гистологии серопозитивность H. pylori наблюдалась у 16/223 (7%), 94/115 (82%), 8/ 40 (20%), 3/4 (75%) и 15/22 (68%) пациентов, соответственно.

У пациентов с неатрофическим гастритом (не-АГ), по сравнению с пациентами с нормальной слизистой оболочкой желудка (N), уровни G-17 и PGI натощак в сыворотке крови составили 8,4 пмоль/л (СО 15,6) против 3,9 пмоль/л (СО 5,3) и 209 пг/л (СО 163) против 145 пг/л (СО 113) соответственно. Уровень постпрандиального G-17 в сыворотке крови в соответствующих двух группах составил 25,2 пмоль/л (СО 28,9) и 14,8 пмоль/л (СО 17,3) соответственно.

При эндоскопии у 13 пациентов выявлена язва двенадцатиперстной кишки в активной форме, а у 10 — язва желудка в активной форме. Четыре из этих язв двенадцатиперстной кишки и три язвы желудка были связаны с нормальным, здоровым желудком (N) и один — с ограниченным антральным атрофическим гастритом (A), согласно данным биопсии желудка. Остальные были у пациентов с неатрофическим гастритом (не-АГ). В желудке одного пациента и в двенадцатиперстной кишке другого было диагностировано явное диспластическое поражение легкой степени, причем у первого из них гистология желудка соответствовала не-АГ. У пациента с аденомой двенадцатиперстной кишки и дисплазией легкой степени были продемонстрированы нормальные результаты эндоскопии и гистологии, но он был отнесен к группе А c помощью ГастроПанели. Карциномы в пищеводе или желудке отсутствовали (все пациенты с подозрением на злокачественные новообразования или заболевания, требующие немедленного лечения, кроме медикаментозного, были исключены из настоящей серии). У восемнадцати пациентов на основании результатов эндоскопии и биопсии выявлен длинный или короткий сегменты пищевода Барретта или язвенный эзофагит. Из них 12 были отнесены к группе эндоскопии / гистологии N, пять — к группе не-АГ и один — к группе А. У одного пациента было подозрение на желудочную форму болезни Крона.

Сывороточный уровень пепсиногена I и гастрина-17

Уровень S-PGI снижался с увеличением степени атрофии (атрофического гастрита) слизистой оболочки тела желудка (Рис. 2). Из 45 пациентов с умеренной или тяжелой атрофией тела желудка у 35 уровень S-PGI был ниже 25 пг/л. Соответственно, S-G-17prand и S-G-17fast уменьшается с увеличением степени атрофии антрального отдела желудка (Рис. 3 и 4). Средние и медианные значения S-PGI и S-G-17prand были достоверно ниже у пациентов с умеренной или тяжелой атрофией антрального отдела или тела желудка, чем у пациентов без атрофического гастрита или с неатрофическим H. pylori-ассоциированным гастритом (Р < 0,01; тест Вилкоксона-Манна-Уитни и t-тест после ln преобразования) (Рис. 2 и 3). У всех пяти пациентов с ранее выполненной антректомией S-G-17prand был практически равен нулю (среднее значение 0,12 пмоль/л (СО 0,27)).

Комплекс анализов крови

Результаты сравнения эндоскопической и биопсийной диагностики с диагностикой различных топо-графических фенотипов гастрита или атрофического гастрита, полученные с помощью комплекса анализов и алгоритма, представлены на Рис.1 и в таблицах 1 и 2. В таблице 1 и на рисунке 1 приведены результаты, в которых S-G-17prand использовался в качестве маркера слизистой оболочки антрального отдела. В таблице 2 представлены соответствующие результаты при использовании S-G-17fast вместо S-G-17prand.

Рис.2.

Пепсиноген I и атрофия слизистой оболочки тела желудка, представленные в виде блок-схемы. Черная горизонтальная линия внутри блока отмечает среднее значение. Длина блока показывает диапазон, в который попадают средние 50% значений. Усики показывают диапазон значений, которые попадают в 1,5 х разность значений двух петель блока. Также указываются аномальные значения. Средние значения (СО) показаны отдельно. А1- легкий атрофический гастрит; А2- умеренный атрофический гастрит; А3- тяжелый атрофический гастрит; N — нормальная и здоровая слизистая оболочка желудка; не-АГ- неатрофический («поверхностный») гастрит.

Рис.3.

Ящичковая диаграмма постпрандиальных уровней сывороточного гастрина-17 (S-G-17prand) и атрофии слизистой оболочки антрального отдела (см. подробнее Рис. 2). Пациенты с инфекцией Helicobacter pylori (HpAb ≥ 30 иммуноферментных единиц) и нормальным сывороточным уровнем пепсиногена I (S-PGI ≥ 25 пг/ л). Средние значения (СО) показаны отдельно.

А1- легкий атрофический гастрит; А2- умеренный атрофический гастрит; А3- тяжелый атрофический гастрит; N — нормальная и здоровая слизистая оболочка желудка; не-АГ- неатрофический («поверхностный») гастрит.

Рис.4.

Serum gastrin-17_prand (pmol/l)	Гастрин-17 натощак в сыворотке (пмоль/л)
Antral mucosa	Слизистая оболочка антрального отдела
Non-AG	Не-АГ
Means (SD)	Средние значения (СО)

Ящичковая диаграмма базального уровня гастрина-17 сыворотки натощак (S-G-17fast) и уровня натощак и атрофии в антральной слизистой оболочке (см. подробнее Рис. 2). Пациенты с инфекцией H. pylori (HpAb > 30 иммуноферментных единиц) и нормальным сывороточным уровнем пепсиногена I (S-PGI > 25 пг/л). Средние значения (СО) показаны отдельно.

Общая точность комплекса анализов с использованием S-G- 17prand или S-G-17fast качестве биомаркера антрального отдела желудка составила 83% (74-92%) и 81% (77-85%), соответственно. При разграничении пациентов с прогрессирующим (умеренным или тяжелым) атрофическим гастритом в антральном отделе или в теле желудка, или в обоих отделах чувствительность и специфичность группы анализов были высокими. Эти цифры, включая значения положительных и отрицательных результатов теста для прогнозирования правильного диагноза, представлены в Таблице 3. Комплекс анализов, включающий S-G-17prand, показал несколько лучшие результаты, чем комплекс, включающий S-G-17fast. S-G-17prand и S-G-17fast имели значительную корреляцию. После приема богатого белками напитка уровень S-G-17prand был примерно в два раза выше, чем уровень S-G-17fast.

Таблица 1. Корреляция между диагнозами, полученными с помощью эндоскопии (и гистологии), и диагнозами, полученными с помощью комплекса анализов крови (ГастроПанель). Комплекс включает в себя анализ постпрандиальных сывороточных уровней гастрина-17 (богатый белком напиток; S-G-17prand)

ГастроПанель			Эндоскопия и гистология
ГастроПанель	R	A	AC	С	Не-АГ	N	Всего
A	4	10	0	0	11	4	29
AC	2	0	3	2	1	1	9
С	0	1	1	32	0	1	35
Не-АГ	0	2	0	2	81	10	95
N	0	3	0	4	22	207	236
Всего	6	16	4	40	115	223	404

А, прогрессирующая (умеренная или тяжелая) атрофия только в антральном отделе; АС, прогрессирующая (умеренная или тяжелая) атрофия в антральном отделе и теле желудка; С, прогрессирующая (умеренная или тяжелая) атрофия только в теле желудка; N нормальная и здоровая слизистая оболочка антрального отдела и тела желудка; не-АГ, неатрофический (‘поверхностный’) гастрит; R, резекция антрального отдела желудка.

Таблица 2. Корреляция между диагнозами, полученными с помощью эндоскопии (и гистологии), и диагнозами, полученными с помощью комплекса анализов крови. Комплекс включает в себя анализ базальных уровней гастрина-17 в сыворотке крови натощак (S-G-17fast)

		Эндоскопия и гистология
R	A	AC	С	Не-АГ	N	Всего
4	9	0	0	20	5	38
2	0	1	2	2	1	8
0	1	1	32	0	1	35
0	2	1	2	71	9	85
0	4	1	4	22	207	238
6	16	4	40	115	223	404

Таблица 3 Точность комплекса анализов в диагностике прогрессирующего атрофического гастрита. Комплексы анализов включают анализы постпрандиального (после стимуляции напитком, богатым белком) уровня гастрина-17 в сыворотке (S-G-17prand) или базального уровня гастрина-17 в сыворотке натощак (S-G-17fast)

	Анализ (S-G-17prand)	Анализ (S-G-17fast)
Общая точность Диагностика атрофического гастрита	83% (74-92%)	81% (77-85%)
Чувствительность	83% (74-92%)	79% (69-89%)
Специфичность	95% (92-97%)	91% (88-94%)
PPV	75% (65-85%)	64% (54-75%)
NPV	97% (95-99%)	93% (90-96%)

NPV, прогностическая ценность отрицательного результата теста; PPV, прогностическая ценность положительного результата теста. 95% доверительные интервалы указаны в скобках. Общая точность была рассчитана на основании таблиц 1 и 2 как доля случаев, которые полностью укладывались между ГастроПанелью и эндоскопией/гистологией. При вычислении чувствительности ГастроПанели для диагностики атрофического гастрита (категории R, A, AC и C вместе взятые), чувствительность показывает долю случаев, которые ГастроПанель может выявить среди тех, у кого атрофический гастрит выявлен эндоскопически/гистологически. Соответственно, специфичность показывает долю тех пациентов, у которых ГастроПанель выявила неатрофический гастрит (N или не-АГ) среди тех, у кого была норма (N) или неатрофический гастрит (не-АГ) при эндоскопии/гистологии.

Обсуждение

В настоящем исследовании показано, что в сочетании с тестированием H. pylori сывороточные уровни G-17 и PGI могут использоваться в качестве биомаркеров гастрита и атрофического гастрита в антральном отделе или теле желудка соответственно. В настоящем исследовании уровень S-G-17 снижался с увеличением степени атрофии антрального отдела у больных, инфицированных H. pylori, и все пациенты с резекцией антрального отдела (ранее выполненная антректомия по поводу язвенной болезни) имели практически неизмеримые уровни S-G-17. Соответственно, S-PGI снижался с уве-личением степени атрофии тела желудка, что было продемонстрировано во многих предыдущих исследованиях [2-8]. Использование всех трех анализов крови (анализ на антитела H. pylori, S-G-17, S-PGI) в качестве комплекса и использование компьютерной программы GastroSoft для постановки диагноза, позволило с достаточно высокой точностью отделить пациентов с прогрессирующим атрофическим гастритом (либо в антральном отделе, либо в теле желудка, либо в обоих отделах). Данные настоящего проспективного исследования среди диспептических амбулаторных пациентов сопоставимы с данными выполненного авторами более раннего обсервационного исследования типа случай-контроль [9] и с данными более раннего проспективного итальянского исследования [10]. Эти три исследования показывают, что общая точность комплекса анализов в диагностике атрофического гастрита составляет приблизительно 80% по сравнению с диагнозом, полученным при эндоскопии и биопсии. Представляется, что в дополнение к выявлению пациентов с тяжелым атрофическим гастритом тела желудка, комплекс анализов позволяет определить и диагностировать пациентов, у которых прогрессирующий атрофический гастрит развивается только в антральном отделе или как в антральном отделе, так и в теле желудка (мультифокальный атрофический гастрит).

Снижение S-G-17 и S-PGI по мере обострения атрофического гастрита, безусловно, основано на потере нормальных слизистых желез и клеток в антральном отделе и слизистой оболочке тела желудка. G-17 синтезируется и секретируется почти исключительно из антральных G-клеток [11]. Эти клетки являются составными частями нормальных антральных (пилорических) желез, и при развитии и обострении атрофического гастрита они исчезают с исчезновением антральных желез и с расширением кишечной метаплазии и псевдопилорической метаплазии в антральном отделе. Несмотря на эти простые пред-посылки, уровень G-17 в сыворотке крови также зависит от наличия или отсутствия воспаления (H. pylori-ассоциированный гастрит) в желудке, внутрижелудочной кислотности и различных физиологических стимулов. Поэтому при рассмотрении S-G-17 в качестве биомаркера слизистой оболочки антрального отдела необходимо одновременно учитывать наличие или отсутствие H. pylori-ассоциированного гастрита и степень атрофии слизистой оболочки тела (S-PGI). Это означает, что H. pylori, S-G-17 и S-PGI, при одновременном их анализе формируют комплекс анализов, и окончательный диагноз должен быть основан на алгоритме, подобном дереву принятия решений, и на эмпирических уровнях отсечения с наилучшим раcпознаванием для трех параметров теста.

H. pylori-ассоциированный гастрит имеет тенденцию повышать сывороточный уровень G-17 и PGI, а низкая внутрижелудочная кислотность повышает сывороточный уровень G-17, и наоборот. Постоянная, длительная гипо- или ахлоргидрия приводит к чрезвычайно высокому уровню G-17 в кровотоке, возможно, из-за гиперплазии антральных G-клеток [12]. Это происходит, в частности, у пациентов, у которых субацидность (атрофический гастрит в теле) возникает в связи с неатрофическим антральным синдромом, что часто имеет место у пациентов с аутоиммунным атрофическим гастритом тела желудка [12]. Если слизистая оболочка антрального отдела сопутствующе атрофична (мультифокальный атрофический гастрит), то уровень S-G-17 не повышается, а анализ крови показывает как низкие значения S-PGI, так и низкие значения S-G-17 [13].

Благодаря известным физиологическим предпосылкам и механизмам обратной связи в контроле секреции кислоты и гастрина, для комплекса анализов может быть построено логическое дерево решений (алгоритм) для описания пациентов с различными фенотипами гастрита и атрофического гастрита [9]. Это дерево решений начинается с рассмотрения вопроса о том, есть ли у пациента инфекция H. pylori с последующим гастритом. Если нет ни инфекции, ни гастрита, то низкий S-PGI (эмпирическое отсечение с лучшим различением < 25 пг/л) указывает на прогрессирующий атрофический гастрит, который может быть аутоиммунным по происхождению (или предыдущая инфекция H. pylori

излечилась спонтанно). Соответственно, нормальный уровень S-PGI у этих пациентов говорит о том, что желудок в норме и здоров. В связи с инфекцией H. pylori и гастритом низкий уровень S-PGI предполагает, что атрофический гастрит тела желудка имеет бактериальное происхождение и что эту инфекцию следует лечить в соответствии с рекомендациями Маастрихтского консенсуса 2000 [1]. Соответственно, низкий уровень S-G-17 (S-G-17prand < 5 пмоль/л) в связи с инфекцией H. pylori указывает на прогрессирующий атрофический гастрит в антральном отделе. Если антральный отдел и тело желудка одновременно атрофичны, даже несколько более высокие уровни S-G-17 (S-G-17prand < 10 пмоль/л) также предполагают атрофию антрального отдела. У H. pylori-позитивных пациентов "нормальные" уровни S-PGI (> 50 ПГ/л) и S-G-17 (S-G-17prand < 5 пмоль/л) убедительно и достоверно указывают на то, что гастрит не атрофичен и что выделение кислоты, очевидно, нормальное или высокое. Это пациенты, у которых риск развития язвенной болезни повышен, но риск развития рака желудка ниже ожидаемого (то есть ниже среднего риска развития рака в общей популяции) [14].

В настоящей серии 15/29 пациентов с неатрофическим антральным гастритом или нормальным желудком были ошибочно классифицированы ГастроПанелью как пациенты с атрофическим антральным гастритом. Возможно, что у этих пациентов секреция кислоты была высокой. Высокая внутрижелудочная кислотность может ингибировать высвобождение G-17 из антральных G-клеток, что приводит к низкому уровню G-17 в сыворотке крови даже постпрандиально и ложной интерпретации наличия атрофии антрального отдела. Однако это могут быть пациенты, у которых наиболее высок риск развития кислото зависимых заболеваний двенадцатиперстной кишки или желудочно-пищеводного тракта.

Общий уровень G-17 в сыворотке крови низок в нормальных условиях, и гастрины легко разрушаются, если образцы сыворотки не были должным образом сохранены и заморожены перед анализом. Настоящий анализ G-17 первоначально предполагал прием богатого белком напитка за 20 минут до взятия пробы крови. Этот белковый стимул удваивает уровень G-17 в сыворотке крови, что улучшает технические возможности измерения низких уровней G-17 иммунохимически. Однако настоящее исследование показывает, что уровни S-G-17 натощак также применимы в диагностике атрофического гастрита, когда для S-G — 17fast используются пороговые уровни, которые в два раза меньше, чем для S-G-17prand. При применении S-G-17fast чувствительность и специфичность группы анализов несколько ниже, чем при использовании группы анализов, применяющей S-G-17prand.

Уровни S-G-17 натощак и постпрандиально хорошо коррелируют, и удвоение уровней S-G-17 через 20 мин постпрандиально происходит у пациентов с исходно низкими или высокими уровнями S-G-17fast. Это косвенно свидетельствует о том, что как натощак, так и после приема пищи уровень S-G-17 отражает количество G-клеток в антральном отделе, то есть белковая стимуляция может в первую очередь опустошать запасы G-17 в существующих G — клетках, и пиковая концентрация S-G-17 наблюдается через 20 мин после стимула. Если антральные G-клетки являются многочисленными (как это часто бывает в контексте аутоиммунных атрофических гастритах только тела желудка, при которых антральный отдел желудка в норме; не атрофический), как натощак, так и постпрандиального уровни S-G-17 высоки; но если этих клеток не хватает (как при антральной атрофии), уровни S-G-17 как натощак, так и поспрандиально низки.

Диагностика атрофического гастрита по образцам биопсийного материала часто ненадежна, а вариабельность результатов у разных исследователей велика, в частности при антральных биопсиях [15]. Это может быть связано с тем, что атрофические поражения часто бывают неоднородными, и ограниченное количество биопсийных образцов может легко привести к недостаточной диагностике или гипердиагностике. Существующее воспаление может также искажать микроскопический вид и приводить к завышению оценки атрофического гастрита из-за искусственного впечатления потери желез. Вполне возможно, что комплекс анализов крови помогает избежать этих ошибок случайной выборки и даст среднюю оценку степени атрофии и потери нормальных желез и клеток в антральном отделе и теле желудка. Однако данный комплекс анализов крови не способен обнаружить какие-либо локальные поражения или мелкие очаговые пятнистые изменения в слизистой оболочке желудка. Таким образом, анализ крови не является прямым тестом на рак или язвенную болезнь, но он может выявить пациентов, которые находятся в группе риска по этим заболеваниям и у которых эндоскопия обязательна.

В заключение, исследование авторов показывает, что комплекс анализов крови является неинвазивной альтернативой при первичном обследовании пациентов с диспепсией. В сочетании с компьютерной программой GastroSoft, комплекс анализов, по всей видимости, позволяет надежно и легко отличить пациентов с гастритами различных форм. В отличие от тестирования только H. pylori, комплекс анализов помогает легко и неэндоскопически идентифицировать пациентов с атрофическим гастритом в антральном отделе или теле желудка, или в обоих отделах, то есть тех, у кого немедленная эндоскопия необходима из-за повышенного риска рака и язвы, или у кого лечение H. pylori настоятельно рекомендуется из-за серьезных патологических изменений в слизистой оболочке желудка и кто также подвержен риску дефицита витаминов или микронутриентов из-за прогрессирующего атрофического гастрита.

Список литературы

1 Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, Hungin AP, Jones R, Axon A, и соавт. Современные концепции лечения инфекции Helicobacter pylori-Маастрихтский консенсус 2. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167-180.

2 Varis K, Samloff IM, Ihamaki T, Siurala M. Оценка тестов на тяжелый атрофический гастрит у родственников пернициозной анемии. Dig Dis Sci 1979; 24: 187-191.

3 Miki K, Ichinose M, Yahagi N, Suzuki T, Oka M, Shimizu Y, и соавт. Эффективность системы скрининга желудка с использованием сывороточного пепсиногенного теста. Второй Международный конгресс по раку желудка, Мюнхен, Германия, 27-30 Апреля 1997 г.

4 Westerveld BD, Pals G, Lamers CB, Defize J, Pronk JC, Frants RR, и соавт. Клиническое значение изозимогенов пепсиногена а, сывороточных уровней пепсиногена А и С и сывороточного уровня гастрина. Cancer 1987; 59: 952-958.

5 Yoshihara M, Sumii K, Haruma K, Kiyohira K, Hattori N, Kitadai Y, и соавт. Корреляция соотношения сывороточного уровня пепсиногена I и II с распространенностью рака желудка и аденомы у японских испытуемых. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1090-1096.

6 Borch K, Axelsson CK, Halgreen H, Damkjaer Nielsen MD, Ledin T, Szesci PB. Отношение пепсиногена А к пепсиногену С: чувствительный тест на атрофический гастрит. Scand J Gastroenterol 1989; 24:870-876.

7 Kekki M, Samloff IM, Varis K, Ihamaki T. Сывороточный уровень пепсиногена I и гастрина в скрининге тяжелого атрофического гастрита. Scand J Gastroenterol 1991; 186: 109-116.

8 Miki K, Ichinose M, Shimizu A, Huang SC, Oka H, Furihata C, и соавт. Сывороточный уровень пепсиногена как скрининговый тест обширного хронического гастрита. Gastroenterol Jpn 1987; 22: 133-141.

9 Sipponen P, Ranta P, Helske T, Kaariainen I, Maki T, Linnala A, и соавт. Сывороточные уровни амидированного гастрина-17 и пепсиногена I при атрофическом гастрите. Наблюдательное исследование случай-контроль. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 785-791.

10 Nicolini G, Zagari R, Pozzato P, Lunedei V, De Luca L, Antonini F, и соавт. Диагностирование атрофического гастрита, основанное на сочетании трех неинвазивных тестов: предварительные результаты проекта Лойано-Монгидоро. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17 (suppl): A264; Dig Liver Dis 2001; 33 (suppl 1):A25.

11 Stepan V, Sugano K, Yamada T, Paerk J, Dickson CJ. Биосинтез гастрина в собачьих G-клетках. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2002; 282:766-775.

12 Muller J, Kirchner T, Muller-Hermelink HK. Гиперплазия эндокринных клеток желудка и карциноидные опухоли при атрофическом гастрите типа A. Am J Surg Pathol 1987; 11: 909-917.

13 Sipponen P, Valle J, Varis K, Kekki M, Ihamaki T, Siurala M. Сывороточные уровни гастрина натощак при различных функциональных и морфологических состояниях антро-фундальной слизистой оболочки. Анализ 860 субъектов. Scand J Gastroenterol 1990; 25: 513-519.

14 Hansson LE, Nyren O, Hsing AW, Bergstrom R, Josefsson S, Chow WH, и соавт. Риск развития рака желудка у пациентов с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. N Engl J Med 1996; 335: 242-249.

15 Rugge M, Correa P, Dixon MF, Fiocca R, Hattori T, Lechago J и соавт. Атрофия слизистой оболочки желудка: согласованность заключений различных исследователей с использованием новых критериев классификации и сортировки. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1 -12.